COMUNE DI CERVASCA (CN)
ALLEGATO A
Domanda di manifestazione di interesse per l'affidamento del:
"Servizio di manutenzione del sistema informatico comunale e Amministratore di sistema per il biennio 2019/2020”

 Spettabile
Comune di CERVASCA (CN)
Via Roma n. 34
12010 CERVASCA (CN)
IL/la sottoscritto/a	
cognome e nome
nato/a a	il	
comune di nascita e provincia data di nascita
residente a	
comune di residenza, provincia, via e n. civico
codice fiscale n.	
nella sua qualità di	
dell'impresa/società /cooperativa	
con sede (comune, provincia, via e n. civico) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
telefono	fax	e-mail di posta	

Vista la manifestazione di interesse pubblicata all'albo e il modello per la domanda
Manifesta interesse
All' affidamento del "Servizio di manutenzione del sistema informatico comunale e Amministratore di sistema” per il biennio 2019/2020

-   come impresa singola.
-   altro
(specificare)	

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di accesso alla procedura,
DICHIARA
-	Essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 80 del D.lgs.50/2016;
-	essere abilitati al Mepa per il bando oggetto della presente fornitura;
-	essere iscritti alla CCIAA per attività afferenti il presente avviso;
-	di non avere cause ostative a contrarre con la pubblica amministrazione;
-	di non essere sottoposti ad alcun provvedimento interdittivo di cui all'art. 14 del D.lgs..81/2008 recante norme in materia di tutela e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
-	di utilizzare figure professionali qualificate e costantemente aggiornate in grado di rispondere efficacemente ai problemi connessi ai servizi erogati;
-	di essere in regola con le disposizioni di cui alla Legge n. 68/99;
-	di trovarsi in regola con i versamenti dei contributi previdenziali e dei contributi assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali dei dipendenti;

POSIZIONE INAIL	

POSIZIONE INPS	

-	    l'assenza della causa interdittiva di cui all'art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001 ;

l sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presene dichiarazione viene resa.

Allegati: fotocopia del documento di identità del sottoscrittore
Comunica che l'esatto indirizzo di e-mail di posta, al quale inviare la documentazione per partecipare alla
gara e formulare l'offerta, è il seguente:	

Luogo	Data	

Firma del Legale Rappresentante